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初診時の料金（初診料）を割引させていただきます。
ご予約が必要になります
湯島院 ０３−３８３７−４４７４ 横浜院 ０４５−３１７−５１７７
氏
名 |
フリガナ
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利用治療院（○で囲んで下さい）
湯島院 横浜院
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住
所 |
Tel 〒 - |
生年月日
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職
業 |
． |
会社名 |
E-Mail ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
アンケート
| ＊今日どこがつらくてご来院なさいましたか？ |
（____________ ___________________） |
| ＊現在、なさっているスポーツがあればお書き下さい
。 |
（___________ ____________________） |
| ＊マッサージ、整体の治療をお受けになったことがありますか? |
はい ・ いいえ |
| ＊はり治療をお受けになったことがありますか
？ |
はい ・ いいえ |
| ＊今日、はり治療を希望されますか ？ |
はい ・ いいえ・任せる |
| お受けになられたことのある方へ・・・・ |
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| ＊身体のどこがつらくてお受けになりましたか？ |
（______________________________） |
| ＊効果がありましたか？ |
はい ・ いいえ・わからない |
＊以下の中で、印象に残ったページに ○をつけて下さい。（１つ）
●“姿勢とバイオメカニクス”●“良導絡治療の解説”● “ストレッチ”●“腹筋のページ”
●“テニス肘と野球肩”● “ＯＡストレス障害”● “腰痛・股関節痛・膝関節痛”●“肩関節周囲炎-五十肩”
●“山歩きとウォーキング”● “肩こりってなんだろう”● “アルコールと生理学”●“東洋医学講座”
●“ラバーバンドトレーニング”●“女性のからだとリズム”●“摂食障害”●その他（ ） |
＊普段よく利用されるWEBポータルサイトは何ですか。 （ よく使う ◎ ときどき使う
○ 使わない × 知らない △ ）
・Yahoo（ ） ・Google（ ） ・Livedoor（ ） ・Excite（ ）
・Infoseek（ ） ・M.S.N（ ）
・その他よく使うサイト＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ ）
＊このホームページに着いた 検索キーワードをいくつか書いて下さい。 例（
・腰痛 はり 東京・・・・肩こり 治療院 ・・・ ）
1. 2. 3. 4. 5.
＊当院のホームページをご覧になった感想を簡単にお書き下さい。
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ありがとうございました。
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